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高額療養費制度について

患者さんの医療費の負担が高額になった場合に、自己負担限度額を超えた分の医療費が返還される制度のことです。自己負担限度額は患者さんの年齢と所得区分によって異なります。

病気により、長期間入院したり、高額な治療を受けたりすると、医療費の負担が高額になる場合があります。そのような場合に、家計の負担を軽減させる措置として、一定の額(自己負担限度額)を超えた分の医療費が返還される制度「高額療養費制度」があります。生物学的製剤による治療を受けると、多くの場合は「高額療養費制度」が適応されます。

例)70歳未満、3割負担の方の場合(目安)
高額療養費制度の適応割合模式図

●自己負担限度額
自己負担限度額は、患者さんの年齢と所得区分に応じて、1ヵ月当たりの金額が決められています。
受診時に「認定証」を病院の窓口に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。
詳しくは、「認定証」の交付を受けましょうの項をご参照ください。

また、過去1年間(直近の12カ月間)に、高額療養費の払い戻しが3回以上ある場合、4回目から負担する自己負担限度額が下がる「年間多数該当」というしくみがあります。

70歳未満の方の自己負担限度額の計算
個人ごと、ひと月(月初め~月末)ごと、医療機関ごとに入院・外来・歯科別に計算します。
薬局の費用は、処方箋を発行した医療機関(診療科)と合計します。

70歳以上の方の自己負担限度額の計算
70歳以上の方の自己負担限度額は、段階的に改訂されています。
同じ月であれば、医療機関が違っても合計することができます。
また、外来受診(個人ごと)において、年間多数該当の適用があるのは、2018年8月以降かつ現役並み所得者の方のみです。

●「認定証」の交付を受けましょう
受診時に「認定証」(*)を病院の窓口に提示した場合、当月の窓口での支払いが自己負担限度額と同額になり、高額療養費の払い戻し手続きが不要になります。(認定証の提示により当月の窓口での支払いを自己負担限度額にとどめるこの制度は、従来入院診療のみが対象でしたが、2012年4月より新たに外来診療も対象となりました) 「認定証」は、ご自身が加入する健康保険(保険者)に事前に申請することで交付されます。

(*)「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」のことを指します。なお、70歳以上で、所得区分が“現役並み所得者”“一般”の方は、自動的に自己負担限度額が上限額になるので、認定証の手続きは不要です。「高齢受給者証」または「後期高齢者医療被保険者証」を提示してください。

●受診時に「認定証」の提示ができなかった場合
受診時に「認定証」を病院の窓口に提示できなかった場合は、一旦病院の窓口で自己負担額を支払いますが、後日申請することで高額療養費の払い戻しを受けることができます。高額療養費は、申請の約3ヵ月後に支給されます(保険者によって異なります)。手続の際は、病院の領収書、保険証、印鑑、振込先となる銀行の通帳などが必要になります。

●申請手続き
受診時に「認定証」を病院の窓口に提示できなかった場合に行います。高額療養費申請の前に、まずは患者さんご自身が加入している保険組合に、標準報酬月額を確認しましょう。標準報酬月額は、それぞれの保険組合または市区町村の福祉課などで確認できます。
病院・診療所などの領収書、保険証、印鑑、銀行などの通帳を用意して保険加入先に申請します。

●高額療養費の現物給付化
「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」などを受診時に病院の窓口に提示した場合、当月の窓口での負担額が自己負担限度額と同額になり、高額療養費の払い戻し手続きが不要になります。「限度額適用認定証」および「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、ご自身が加入する健康保険(保険者)に事前に申請することで交付されます。

(2012年4月より、‘入院のみ’から‘外来’にも制度が拡大されました)
※詳しくは、厚生労働省のホームページ(「高額療養費制度を利用される皆さまへ」)をご覧ください。

●付加給付制度
企業などの健康保険組合や共済組合によっては、自己負担額が一定の額を超えたときに、その超えた分が付加金として給付される「付加給付制度」がある場合があります。

●高額介護合算療養費
1年間に支払った医療費と介護の費用を合算して、ある一定の額を超えた時に支払われます。



※高額療養費制度について詳しくは、厚生労働省のホームページ(「高額療養費制度を利用される皆さまへ」)をご覧いただくほか、加入する健康保険組合等にお問い合わせください。

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最終更新日: 2017年9月4日